Žádost o povolení kácení dřevin rostoucích mimo les

Jméno a příjmení žadatele :	datum narození :

Adresa žadatele :

Obecní úřad : Kostelní Lhota

Katastrální území : Kostelní Lhota

Parcelní čísla pozemků :

Souhlas vlastníka pozemku (v případě, že žadatel není vlastníkem) :

Počet kusů dřevin nebo plocha souvislého porostu :

Druh dřevin :

Umístění na pozemku :

Velikost obvodu kmenů ve výšce 130 cm nad zemí :

Zdůvodnění žádosti :

Datum :	Podpis :

Příloha žádosti:

Zákres do mapy (katastrální, pozemková či digitální mapa)

Doložení vlastnického nebo nájemního vztahu (list vlastníka, jiný doklad o vlastnictví)